新型コロナワクチンの予診票変更

～ 予診票の旧様式から新様式への切り替え～

【令和3年12月1日から予診票が新様式に変更】

12月1日以降に1、2回目接種を行う場合には、既に届いている予診票は使用できないめ、ご注意ください。

様式は以下の厚生労働省ホームページからダウンロードできます。

12月1日以降に接種予定の方で、事前に印刷が可能な方はご協力をお願いいたします。

印刷が困難な方は、来院時に新様式をお渡ししますので、当日ご記入ください。

よろしくお願いいたします。